精神科藥物,一個嚇人的名詞。它是一把(兩刃)劍:它可以令人沉淪毒海,陷入萬劫不復之地;它亦可以救人於水深火熱之中。用得恰當,它可以助人脫離精神病的折磨;若濫用之,後果卻不堪設想。但藥物以外,我們還有各式各樣的治療方案:如心理治療、認知行為治療、腦電盪治療等等。讓我們對精神科藥物及治療多一點了解吧!

        錦婷今天終於成功停藥,過往三個月在沒有抗抑鬱藥的情況下,情緒依然保持穩定。

        兩年前,錦婷因失戀而引致抑鬱及失眠,所以到診所求助。在藥物及輔導的幫助下,她的情緒很快就穩定下來,三個月後,她也開始了一段新的感情生活。一年前,因她的情緒經已穩定了九個月,便建議她開始慢慢減藥。但是,每次從極低份量的抗抑鬱藥中停藥,她會感到渾身不自在,又有輕微的抑鬱症狀。終於我需要以極慢的速度,一步一步的將份量減少,每次均要她完全感受到在較低藥量的情況下也能保持穩定,才進一步減藥。三個月前,她已信服當時服用份量的效果已與停藥無異時,終於能成功停藥。

        其實,每位病人服藥時間的長短及停藥的時機均不同,要視乎病人的性格、病情的嚴重性、復發次數及密度、病人應付壓力的能力、及當時病人正在面對的壓力等等。

        當護士知道病人最終能完全停藥並不需要再覆診時,便得意洋洋地對我說:「兩年前,當我幫她登記時,便料到這位病人停藥時會有困難。」

        我用疑惑的眼神看著她時,她用手指輕輕指著電腦屏幕上病人的姓氏。迷團終於解開,病人姓「吳」,全名是⋯⋯。

        「黃醫生,昨天在網絡上看到你剛給我太太服用的抗抑鬱藥,在美國一位懷孕十八週的孕婦服用後,嬰兒出現心臟問題,而提出訴訟。我太太也剛好懷孕十八週,這藥安全嗎?」

        半年前,收到袁先生的電郵,又是一宗「網絡信息疑雲」。

        我將有關這藥物的一些相關研究資料及 FDA 的用藥建議連同以下電郵回覆:

        「袁先生,早晨!謝謝你的電郵及問題。

        一如在開藥前的解釋,及FDA 的建議及相關研究報告(見附件),此等問題多出現於懷孕首十三週。可惜,醫學研究並非百分百準確,因大部分醫學研究均設定某命題如果大於百分之九十五的可能性為真,該命題便會認定為事實。亦即是說,此等事實最多有百分之五的機會其實並非事實。以上訴訟出現的情況可以是一些比較極端的情境,並非醫學研究所能預測的。

        另外,導致嬰兒出現心臟問題的原因很多,用藥只是其中之一。在沒有有關孕婦的詳細資料(如她是否有心臟病的家族史),我們很難確定用藥是唯一及直接導致心臟病的原因。

        最後,懷孕期間最理想是不服用任何藥物。用藥的決定要平衡服藥與不服藥之間的優點及缺點。袁太的情況比較差,抑鬱影響她的胃口及睡眠質素,及有自殺傾向,這些也會直接影響胎兒發展,或早產,或出生體重偏低,或⋯⋯。正如在用藥前的討論和分析,我們才決定用藥,因為這樣會對袁太及胎兒比較好。

        祝安好!

        黃醫生」

        袁生袁太最後決定繼續用藥。兩星期前,再收到袁先生的電郵,袁太誕下了一個健康的兒子。

        在「漣漪」一文中的比喻,有回應指「漣漪說」雖然精彩及容易明白,但用漣漪及水分子來比喻研究及臨床的分別,似乎有點風馬牛不相及之感。

        這樣一來,讓我轉個方式來比較吧!今次再用我的第二志願— 物理學—來作比喻。

        在高中年代(筆者的物理學水平也只有高中程度)學習牛頓萬有引力定律時,為了簡化計算,無論我們是討論地球或桌球,均會將其體積化為一個質點,一個只會在理論上存在(即現實上不可能存在)、沒有體積的「點」,而質點的位置是在球體的中心。地球與桌球間的萬有引力,便與兩者的質量成正比,和兩者距離的平方成反比。理論上,引力會將地球與桌球間的距離縮短,直至兩個質點(即地球及桌球的中心)相撞。但在現實中,地球與桌球的中心永遠不會相撞,因桌球的表面會被地殻擋住了(所以我們才有機會學習牛頓第三定律—作用力等於反作用力)。顯然易見,理論與現實的距離是源於將整個體積簡化為質點的程序上。

        同樣的問題出現在醫學研究上。當進行統計分析時,統計師同樣會將樣本取得的變量簡化為平均值(有如將體積化為質點),然後比較兩組樣本的平均值是否在統計上有明顯分別(有如看看地球與桌球的「中心」會否相撞)。這樣一來,一如萬有引力的比喻般,理論上在研究中發現的情況,與臨床現實不一定相乎,原因是我們將現實簡化了。

        所以,就算研究指出新藥比舊藥的副作用少;但在臨床上,我們總會發現有一部分病人服用新藥的副作用會比較多。研究的結果與臨床表現不單只不一致,有時還會背道而馳。

       (萬有引力定律發表於1687 年的《自然哲學的數學原理》。再補充一句,第二個改變歷史的蘋果幸好並沒有落在牛頓的頭上(他只是見到蘋果落在地上),不然的話,他第一時間想的不應是萬有引力,而是想在那裡找個斧頭來把蘋果樹砍下來。)

       「生活靜靜似是湖水,全為你,泛起生氣,⋯」

        今次不是要討論陳百強的名曲,而是要回應上一篇文章「有鬚就係老豆」帶出的問題。有同事問:「我有點不明白,你說的研究也好,臨床也好,都是病人服用藥物後的反應,何以會有大分別?」

        筆者喜歡用「漣漪」作解說,一個比較誇大的比喻。基本物理學(筆者如果做不成醫生,第二志願會是成為物理學家):我們看見一圈圈從內到外擴散的漣漪,其實是每一粒水分子有秩序地上下移動;水分子本身從來沒有往外跑,更沒有離開它本身的位置,但我們看見的卻是往外擴展的漣漪。又如「人浪」,在足球場上,觀眾有秩序地在自己的位置上,起身及坐下,我們便會看到人浪圍繞著球場跑了一圈。

        聰明的讀者應該已經知道筆者的意思了。研究的成果是一項統計分析結果,它與漣漪一樣,是「集體現象」;而在臨床情境,我們要處理的是個別病人,是漣漪中的「水分子」,是「個別現象」。所以,在閱讀研究報告時,我們是欣賞水面的漣漪;而在診症室內是細看每個水分子。

        我們不能對「水分子」說,你不要向我撒謊,說自己只是上下移動,但研究報告明明說你會往外跑。相反,「水分子」看到研究結果後會質問我們,人家的研究明明說我會像漣漪一樣美麗,為何你只將我弄成一個只會上下搖晃的東西。

        以上的情況在四格漫畫中,可以是笑話一則;但在臨床處境,如果搞得不好,醫患不了解箇中道理而又互不信任的話,換來的可以是成千上萬的投訴。

        這是筆者說,研究與臨床是兩碼子事的原因,請大家多多留心!

        「⋯,做夢也記起,這一串日子,幻想得到的優美。」

 

自從網絡發達後,為我的臨床工作帶來不少的方便(有時正想解釋某藥物的副作用時,病人「不用了,我會自己上網。」),同時,也帶來很多的麻煩。

我們暫且不論那些在網絡上流傳的個別事件,或某些罕見而有新聞價的偏頗報導;我想討論一些正式、專業的科學研究在臨床醫學的實用性,特別是病人拿著「科學證據」來詢問醫生的決定時,可以是醫生的誤判,也可能是病人的誤讀。

例如,我們在研究一種新的抗抑鬱藥時,藥物自然是研究的主體,而病人只是展現藥物的作用或副作用的載體;相反,在診症室,病人變成了主角,而藥物只是在治療或康復過程中的配角(甚至是臨時演員)。如果將研究結果百分之百套用在臨床醫學上,可能會出現主客體互換後出現的謬誤。用一個坊間通用的比,如果藥物(老豆)令病人出現某種特徵(鬍鬚) - 如副作用,好像在研究中總結新的抗抑鬱藥會令病人有流汗的現象出現(即我老豆有鬍鬚);但在臨床上,主客體互換了,這便變成病人流汗的現象是因為服用新抗抑鬱藥而引起的(即有鬚就係我老豆)。

顯然易見,「有鬚就係老豆」的法可有問題。回到服用新抗抑鬱藥後流汗的情況,除了副作用外,也可以是感冒或驚恐的症狀、更年期的問題、甚或至是天氣熱等等導致流汗。但當病人在網上搜尋到某些「科學證據」,但又忘記了他們不是醫生的研究對象(在診症室,病人是主角),同時又堅信他們是藥物副作用的受害者時(雖然有可能,但並非一定),醫者便墮入一個「有理不清」的困局,所有合理解釋均成為推卸責任辯解,真是有苦自己知⋯。

可幸的是,我大部分病人都清晰知道自己在診症室是主角,他們不是用來研究的對象,而是享用研究成果的人。研究人員心中的問題是:「這種藥物在『一般』病人身上出現的『平均』反應是甚麼?」;而臨床醫生會問:「在我『面前』的病人,服用藥物後的『個別』反應是甚麼?」。這是兩條截然不同的問題,第一條問題取得滿分的答案不一定能解決第二條問題。

而醫者的責任是「參考」科學研究的結果,選擇最適合個別病人需要而又最有效的治療方案,作為科學研究的成果與臨床醫學之間的橋樑

 

2015年,Maust 在一個對90,78665歲以上的腦退化症病人的研究中指出,相比沒有用藥,使用Quetiapine 的死亡風險增加2.0%;而使用其他抗精神病藥物的死亡風險是:Haloperidol 增加3.8%risperidone 增加3.7%Olanzapine 2.5%。所以Quetiapine 相對是死亡風險最低的抗精神病藥物。

2014年,一個在意大利中部進行的研究,Piersanti 指出,375名服用第二代抗精神病藥物的腦退化症患者,死亡風險是沒有服藥者的2.354倍。但沒有計算個別藥物的死亡風險,他只指出最常使用的藥物是Quetiapine ,而使用Quetiapine的劑量越高,死亡風險越大。

2010年,Rossom 在她針對 18,127 位男性腦退化症病人的研究,其中 4,277 人服用 Quetiapine。除 Quetiapine 外,服用其他抗精神病藥物(包括 haloperidolOlanzapine risperidone )的病人,除非使用低劑量,三十天的死亡風險均會提高。三十天後,無論使用那種抗精神病藥物,死亡風險均不會提升。即 Quetiapine 在短期或長期服用均沒有增加死亡風險。

2009年,Martinez 研究289名腦退化症病人,兩年的死亡風險是31.1%,其中死亡風險最高是服用Olanzapine 而同時患上心臟病的病人。研究中最常使用的是Quetiapine

2007年,Zhong 的研究中,117名住在院舍的腦退化症病人服用Quetiapine 200毫克,124人服用100毫克,及92人服用安慰劑,雖然服用Quetiapine 的死亡風險略高,但比起服用安慰劑,沒有統計學上的差異。

2005年,Finkel 研究risperidone 與中風的關係時發現,Quetiapine 導致中風的風險比risperidone 34%

以上是在筆者能力範圍,可以找到在2005年後,即FDA對第二代抗精神病藥物發出黑框警告後,「所有」有關Quetiapine 之死亡風險的相關研究。當中有將Quetiapine 作獨立分析的研究,均指出Quetiapine 是抗精神病藥物中死亡風險最低的一種,甚至有(多於一個)研究發現Quetiapine 完全沒有(至少在統計學上)增加死亡風險。

從《傳媒誤讀FDA訊息》、《FDA的黑框警告》、《疑點》到今天的《真相》,筆者並非想為Quetiapine 平反,這應該是 FDA 的工作;筆者想指出的是,病人(及家屬)對前線醫護人員利用最新的醫療資訊做決定,及使用最安全的藥物治療病人後,反而生誤會,甚至作出投訴,不應只是醫患間的溝通問題。中間發生的問題包括:FDAQuetiapine 貼上黑框警告的理據充分嗎?FDA 為抗精神病藥物貼上黑框警告的程序合理嗎?如果有新證據,FDA 有機制要為藥物的黑框警告重新作出評估嗎?病人及家屬沒有正式渠道了解最新的研究,只可以道聽途,或上網查閱,或相信 FDA 十多年前 的「綜合」報告,這情況可以改善嗎?;傳媒朋友意外地對 FDA 訊息的誤讀更為事件「火上加油」,可以避免嗎?

這一連串的錯誤,最後都只算在前線醫生的頭上,公平嗎

 

 

早前有同事問我,為何久久還不直接討論 Quetiapine。原因是我正等待著回覆,FDA 的回覆,等待著令 Quetiapine 成為腦退化症病人之「禁藥」的證據那十七份臨床測試報告。可惜,一個星期過去了,讓我認識到「杳無音訊」的意義。

迫於無奈,我們只好使用二手資料,Singh 2005 年對這十七份報告的簡短敍述為依歸,去探討 FDA 是否有足證據去決定 Quetiapine 不安全。

FDA 的黑框警告明中,指出十七份報告共 5106 人參與研究,從而得出結論。Singh 2005 年的文章中指出大部分的臨床測試均未刊登在科學期刊,他只能找到十三份並將數據歸納。在這十三份報告中,並沒有 Aripiprazole 的資料。而其中只有兩篇是涉及 Quetiapine 的研究,共 582 人參與 365 人服用 Quetiapine217 人使用安慰劑)。當然,我們不知道其餘四份有多少人使用 Quetiapine。但相對於 5106 人,與 Quetiapine 相關的只佔極少數。所以,只針對Quetiapine 之統計功效(statistical power)並沒有看似有 5106 人的研究那麼高。

另外,在知道的十三項研究中,有關 Quetiapine 的研究,服用安慰劑的死亡百分比是 3.2%;而在 Risperidone Olanzapine 的研究中,服用安慰劑的死亡百分比分別是 3.1% 1.5%。明顯地,Olanzapine 控制組的死亡風險低於其餘兩種藥物大約一半,即服用 Quetiapine ( Risperidone) 的老人家的死亡風險本身比服用 Olanzapine 的高出一倍,如果 FDA 只簡單地將控制組及服用該四種抗精神病藥物的綜合死亡比例報告出來,會令人誤以為 Quetiapine Risperidone 是致死原因,而不是病人本身的疾病致死。

做一個誇張的比:如果我們研究「水」及「老鼠藥」在患病老人身上的死亡風險。在「水」的研究中,我們將嚴重心臟衰竭或腎衰竭的病人(死亡風險本身比較高)分成兩組,分別給他們「水」及安慰劑,發現用「水」的病人在十天死亡風險是 5.5%,而用安慰劑的是 3.2%。而服用小劑量「老鼠藥」的是患上感冒的老人家,結果是十天後的死亡風險是 3.5%,而其控制組的風險是 1.5%。最後,兩個研究的綜合結果是用「水」或「老鼠藥」的死亡風險是 4.5%,而用安慰劑的死亡風險是2.6%,所以,「水」或「老鼠藥」會為死亡風險增加七成。最終,FDA 會為「水」加上黑框警告,及後不批準患病的老人家飲「水」,因為會增加死亡風險高達 70%。這是否荒謬至極!

所以,除非我們知道研究中病人的特徵,如年齡、患病紀錄及其他風險因素前,否則很難從FDA的報告中確認服用 Quetiapine 的真正風險。雖然 Quetiapine 真的有可能提高死亡風險,但使用 FDA 的邏輯及方式來判定其風險,還加上黑框警告,確是有點

註:因筆者只使用僅有的資料作推斷,結論可能因資料不足而有偏頗,請留意

 

「治認知障礙, 醫生無解釋風險,死亡率增七成,婆婆硬食問題藥」。

日前從網上報章看到以上的標題,自然吸引我的眼球,細讀下發現是講述一種名為 Quetiapine 的精神科藥物,報章引述美國食物及藥物管理局(FDA)的黑框警告(Black Box Warning)的容如下:

FDA報告指有17項臨床研究顯示認知障礙症患者服用QFQuetiapine10周後,死亡率升至4.5%,較服用一般抗精神病藥患者死亡率2.6%大升73%。」

讓我們先看看 FDA 在該藥物的 Black box Warning (11/4/2005) 內容是怎麼?

“Analyses of seventeen placebo-controlled trials that enrolled 5106 elderly patients with dementia related behavioral disorders revealed a risk of death in the drug-treated patients of between 1.6 to 1.7 times that seen in placebo-treated patients. Clinical trials were performed with Zyprexa (olanzapine), Abilify (aripiprazole), Risperdal (risperidone), and Seroquel (quetiapine). Over the course of these trials averaging about 10 weeks in duration, the rate of death in drug-treated patients was about 4.5%, compared to a rate of about 2.6% in the placebo group. Although the causes of death were varied, most of the deaths appeared to be either cardiovascular (e.g., heart failure, sudden death) or infectious (e.g., pneumonia) in nature.”

其實死亡風險上升 1.6 1.7 倍並非如報章所述,是 Quetiapine 比其他抗精神病藥高出的風險,而是四種藥物,包括 olanzapinearipiprazolerisperidone quetiapine,一同與安慰劑(placebo即沒有藥性的「假藥」)比較後的風險數。所以,Quetiapine 並非比其他抗精神病藥物風險高(其實 Quetiapine 已是抗精神病藥物中較安全的一種,這在往後的文章再明),而是使用這四種第二代抗精神病藥物的死亡風險比不用藥高 1.6 1.7 倍。此乃傳媒明顯的誤讀。

而「死亡率增七成」的法雖然沒有錯,但在這語境中卻有誤導成分。死亡率的定義是特定人群的死亡人數的百分比。一般人對死亡率的認知是某種情況或疾病做成死亡的百分比,例如,肺癌的死亡率、流感的死亡率等。如在此語境下使用「死亡率」一詞便令人覺得使用 Quetiapine 是導致死亡的直接原因。而 FDA 的用詞是「死亡風險」(risk of death)而非「死亡率」(death rate)。

另外,「死亡率增七成」的法也可寫成「死亡風險上升不足兩個百分點(由2.6% 升至 4.5%)」。兩種法都能正確地形容以上數據,但給人感覺到的嚴重性卻不一樣。大家可以在這兩種法中自行找定位。

這只是比較報章的論述與 FDA 原文的差異,我們還未看當年FDA 引用的研究容,及 2005 年後有關 Quetiapine 的研究,看看 FDA 是否需要更新一下 Black Box Warning。讓我們以後再討論吧!

其實傳媒需要吸引讀者眼球及「為民請命」,筆者非常理解,以上的誤讀雖然可能只是無心之失,但希望傳媒能多留心,為已緊張的醫患關係多留一點空間

 

以上只是從醫療角度分析如果從教育角度看

用藥以取得好成績,美其名是令同學可以發揮得更好,可以更有效學習。但是,這是否有作弊成分,正如運動員在運動場上服用禁藥,以使成績有所突破。成績好壞是老師評估學生能力的一種指標,如果這指標因藥物而改變,令老師覺得某些(有服藥的)同學已達應有水平,而將精力放在另一些需要幫助的同學身上,這樣豈非對服藥的同學不公平。

 另外,考試是希望同學能在公平的情況下進行。如某同學有專注力不足的問題,他便是處於不利的位置上;用藥將問題糾正,是要確保考試能公平地進行。但用藥之目的並非治病,而單是為了增強表現,這樣便令沒有服藥的同學處於不利的位置。這與在運動場上服用禁藥一樣,是不道德的非君子行為。

如果,學校及家長不正視此問題,任其發酵,此等不作為等於鼓勵作弊,將成績差病理化,將濫用藥物正常化;如果此風氣被鼓勵或助長,令其他家長也考慮用藥的話,這無異於迫香港教育及學童走上不歸路。大家願意我們的下一代,學習以不正當的手段,而非個人的努力來取得成就。

如在運動場上,服用禁藥,會被取消資格及其成績。同樣,在試場上服用禁藥,也應得到相應的後果及懲處。

 

這代表著正有一大群正常而又聰慧的小朋友,為了取得更好的成績,不必要地服用受管制的處方藥物。

患病,經過診斷,然後治療,基本上是合理而又正確的診治步驟。用藥是其中一種治療方法。

雖然,中樞神經興奮劑可以令正常人的專注力、記憶力等認知能力提升; 但是,如果沒有患病,只是希望用藥來提升能力,這並非醫生應做的事。因為醫生用藥的目的是治病,如果沒有病,根本不應用藥。就算是治病,我們也並非盲目施藥,我們會平衡藥物將病治好所帶來的好處,與用藥的副作用為病人帶來的傷害作比較;如果好處比傷害大,我們便傾向用藥;如果傷害比好處多,用藥的可行性便降低。如果同學沒有病,他們便不可能得到治療的好處,所以便沒有足夠的理據用藥。請記著,成績未如理想,並不是病。

為何問題大?如果醫生施藥予正常的小朋友,而最後做成傷害,便有專業失德之嫌,醫生此做法乃問題一;小朋友服用非以治療為目的的受管制處方藥物,有機會對健康有負面影響,此後果乃問題二;家長、學校為了追求成績而犧牲學童的健康,此想法乃問題三。

幸好在我認識的醫生當中(大部分是精神科醫生),均未聽聞過他們會施藥予沒有患病的人身上。雖然我也有遇過因希望同學成績有進步而到診所求藥的家長,但只要給他們解釋其中利弊,沒有一個家長會繼續堅持用藥。但是,傳說中那些名校同學所服用的藥究竟從何而來?我不多作猜想了。

以上只是從醫療角度分析,如果從教育角度看,

但是報導所說的是,有半班名校初小的同學也需要服藥,這是另一回事,

專注力不足的盛行率大約為百分之五,即如果一班有二十人,其中平均會有一名專注力不足患者。如該報導稱,有一半名校初小生服用專注力不足的藥物,有以下三種可能性:

其一、報導不實。這可能性最大,因網上流傳的事情,不乏道聽途說、以訛傳訛、誇大失實的情況,此不足為奇。

其二、如報導屬實,而半班名校初小生需要服藥治療專注力不足的話,該病於該名校的盛行率遠遠超出正常水平,名校豈不是變成「特殊學校」。因傳聞中的是初小班級,而能入讀名牌小學均經嚴格挑選,所以此情況是幾近不可能出現。

其三、如非以上兩種情況,這問題可大了,這代表著正有一大群正常而又聰慧的小朋友,為了取得更好的成績,不必要地服用受管制的處方藥物。重要的是,他們並非病患,卻以健康的身體及健全的心智,承受著藥物對他們可能帶來的風險,以滿足成年人的期望。

問題有多大?

年初三,與一眾友人遠足行大運,之後少不免找個地方,飲杯茶、食個飽。

席間提起上星期在面書上流傳的一則報導 有藥物可以令學習效率提升,繼而取得更好的成績,而傳說中有近半的名校初小生使用此藥物。許醫生在報導中已指出此數字未必準確,但假如這是事實,的確令人憂心。

讓我們先了解這種治療專注力不足及過動症的藥物。現在比較常用的是一種「中樞神經興奮劑」的藥物,它對大約九成專注力不足的患者非常有效,藥力會在服藥後大約半小時出現,而可以持續約四小時。另外,也有一些長效的配方,藥效可持續八至十二小時。

而大家最關心的副作用其實也不少,比較常見的是影響胃口,而令身高、體重增長較慢(但有些病人用藥後,完全沒有影響食慾);影響睡眠(所以不建議在下午五時後服用,長效藥物則建議只在上午服用);令血壓略微升高及心跳較快;而較罕見的副作用包括肌肉搐及出現精神錯亂的現象。

以上的藥效及副作用,可以利用不同的配方、劑量、用藥時間及調適生活節奏以令效果最佳化及令副作用降至最低,這是醫生的責任。

但是報導所說的是,有半班名校初小的同學也需要服藥,這是另一回事,

 

笑話一則:乘客問機師有多少飛行經驗,機師說他有幾千小時,但只負責起飛,降落則由副機師負責,今天副機師因病請假,機師著乘客為自己及其他乘客祈禱。

小其,抑鬱症患者,在公立醫院及私家家庭醫生就診五年,情緒已穩定三年,正服用兩種抗抑鬱藥,兩種鎮靜劑及一種安眠藥。她來找我時是求用藥意見,她說不論公家或私家醫生均覺她穩定,所以不需加藥,但亦不能減藥。因小其長時間服用鎮靜劑及安眠藥,我足足花了一年多的時間為她減藥。今天是她最後一次覆診,也是七年來唯一沒有帶著藥物離開診所的一次。

我也完成了副機師的任務。

註:並非所有病人能成功減藥,亦非所有病症均可以減藥,但可以減的,我們有責任避免病人服用過多或已不需要的藥物。

志華,年輕的思覺失調患者,近月拒絕服藥,精神狀態漸差,其父無可奈何,將藥加進飯菜內,以期穩定志華狀態。近日志華覆診時,父親將事情和盤托出,我鼓勵他直接向志華交代,原因有三:其一、病人有知情權;其二、志華有被害妄想,加藥於飯菜內,無異於證實其妄想為真;其三、如志華在不知情的情況下服藥而康復,他便覺此症能不藥而癒,下次復發時要他服藥更難於登天。父親將事情給志華一個解釋,志華理解,並願意服藥;最後,他們搭著對方肩膀,離開診症室。

當然,當你墮進坑洞或深淵時,你一定會悉知及完全了解自己身處險境,不用多說,你自會找人幫忙。

但抑鬱症卻有點不同,它的出現並非如墮進深淵似的來得突然;反之,抑鬱症的出現是緩慢的,有點像溫水煮青蛙一樣地身處危機中而不自知。最後,青蛙會默默地忍受一切,直至……。

另外,抑鬱是人皆有之的情緒及對環境的反應。當你心情不佳時,你總能為自己找到原因或理由去解釋你的情緒,儘管那些理由有多牽強、有多 自欺欺人。這總比為自己扣上“情緒病”的帽子來得容易接受。

而坊間流傳著一些有關精神科藥物的流言蜚語也會令人不願意用藥。例如,精神科藥物會令人上癮、一些嚴重的副作用、藥物需要吃一世、等等、等等。這些論述並非不實,但它們只佔現實中的一小部分。有機會再作討論。

最後,治療精神科疾病的頭號敵人便是我們以後會再探討的“歧視”……。

我想信大家已經有了選擇。

你的選擇其實要視乎這個“山谷”有多深。

如果這個“山谷”只是一個小“坑洞”,深度只及腰,我相信大家也不會大費周章來找人幫,你會跳也好,爬也好,或半爬半跳地自己想辦法離開這個“坑”。

假如這個“山谷”再深一點,有三至四個人的深度,靠自己是爬不出來的。你可能會選擇攀山教練或飛行服務隊。但如何選擇呢?那要視乎你是否需要很快離開山谷,還是你也有一些時間來學習攀石。如果你不能忍耐在山谷多逗留一回,你找飛行服務隊比較適合;假若你不介意在山谷内,讓攀石教練指導你如何一步一步爬出山谷,這也是一個好的選擇,至少你學會了攀石的技巧,可以一世受用。當然,你也可以先找飛行服務隊助你逃出險境,然後再請攀石教練指導,以防下次遇到同樣情況也可以自救。

最後,若果這個“山谷”是一個深淵,相信大家也會找飛行服務隊協助。為何?其一、在沒有任何工具幫助下,單靠雙手及攀石教練的指導,要爬出深淵,幾乎是不可能的任務;其二、要爬出深淵是需要能量,深淵内沒有食物,沒有食水,就算有專家指導而你可以百分之一百冷靜地聽從教導,你也沒有足夠力量離開“深淵”;其三,在你遇險時,總會有點慌張,這會令你不能專心學習如何能爬出深淵,而令你的技巧根本不足以應付攀爬足夠的高度。失敗!跌下去!再試、再失敗、再跌下去、再試……,反覆失敗,無疑會消磨你的意志及對教練的信心,最後出路只得一條,便是在谷底等死。所以,如果你跌落深淵,求助於飛行服務隊是不二之選。

記着,這個山谷很奇怪,如果不及時逃出,便會越變越深,由“小坑洞”變成“大坑洞”,最後變成“深淵”。所以,要當機立斷,最快做出適當的決定。

現在,我相信大家的選擇與我沒有多大的分別。但如果換成是抑鬱症(山谷),你選擇用藥(飛行服務隊)或心理治療(攀山教練)來協助你的決定是否與上面的分析一致。如果不一致,為何?

請看下回分解……

假如你是一名行山愛好者, 有一天, 途中不慎跌落山谷。 這個山谷很奇怪, 如果你沒有及時逃出, 山谷會越變越深, 即時間久了,你便更加難離開山谷。

正常地, 每個人都希望盡快離開山谷, 回復正常生活。 現在, 有兩隊人可以幫助你, 第一隊是攀山專家, 他們可以教你如何一步一步地離開山谷, 但他們只是從旁教導, 你要靠自己的力量、耐性及堅持, 來完成你的任務。 另一隊可以協助你的人, 是飛行服務隊, 他們可以用繩索, 很快地把你從山谷中救出來, 但在過程中, 你可能會意外地碰到岩壁而弄傷自己。 假如你是那位行山人士, 你會選擇何種救援服務?

現在, 你心中應該已經有了答案。

假如, 跌進山谷的行山愛好者是代表抑鬱症患者, 而山谷深度是代表抑鬱症的嚴重程度, 你又會選擇攀山專家(即心理治療)或是飛行服務隊(即藥物治療)來幫助你離開山谷( 抑鬱症)呢?

作為跌進山谷的行山愛好者, 以及作為抑鬱症患者, 你的選擇是否一樣? 如果不一樣, 是因為什麼原因? 請想一想。

待續……

副作用往往是令病人終止治療的原因。

現在資訊發達,所有藥物的副作用均可在互聯網上找到,這樣可以增加病人對藥物的了解,但也令病人對治療失去信心,不願意進行藥物治療,因在互聯網上,一種藥物往往能羅列出數十種副作用。互聯網上的資料並非虛構,問題是我們如何去了解這些資訊。

例如,網上說其中一種抗抑鬱藥物有五種比較普遍的副作用,而每種副作用出現的機會大約是十分之一。當你看到這些資訊時你可能會想,連普遍的副作用也那麼多,我一定不能用藥了。如果用藥的話,我很大機會會有副作用。但事實是,從統計學上說,如果所有服藥的人會有這五種副作用的機會均等,都是十分之一的話,其實會有 61% 的病人 (0.9 的五次方)會完全不會經驗到副作用 (即大部份病人不會有副作用);而病人會完全經驗到五種副作用的,只有十萬分之一的機會 (0.1 的五次方)。亦即是,雖然看似有五種副作用,而每種副作用均有十分之一機會遇上,但其實大部份人(61%)皆不會有副作用。

還要記著,一般普遍的副作用是非常輕微的;你願意為一些輕微而出現機會不是想像中那麼大的副作用而放棄治療的機會嗎?

憂鬱症是本港其中一種最普遍的情緒病,它影響大約8至10%的香港人。要治療憂鬱症,藥物與心理治療同時使用是令患者回復正常生活的最有效方法。

現時在本港最通常使用的抗憂鬱藥不下十種,當然它們有新舊之分,一般新藥的副作用比較少。這裏我不特別分析不同藥物的分別,我只想討論抗憂鬱藥的一般用法及我們需要留意的地方。

第一,有效時間。不要以為今天吃了抗憂鬱藥後,心情可以在一兩天後好轉,一般抗憂鬱藥(不論新舊)都需要連續服用兩至三星期才開始慢慢見效。不幸的是,藥物的副作用(如果有的話),一般都會在服用後數天內出現;而有一部分副作用會持續一兩星期後便自動消失。所以,有可能藥物的功效會在副作用消退之後才出現;假如病人在用藥一兩個星期後,見其沒有顯著效果、或因輕微副作用而放棄治療,往往會錯過治癒的機會。當然,如果出現嚴重副作用,病人必須通知醫生,以決定是否需要轉藥。

第二,病情轉差。正如以上提到,藥物是需要二至三星期來發揮作用。但當病人在第一次求診時,他的病情其實在過去一段日子在走下坡,直至病人覺得自己已不能處理自己的情緒,才求助於醫生。但在第一次求診後、開始服藥,直至藥物有效的二至三個星期內,病情有可能自然地繼續走下坡。這樣便給病人及家人一個錯覺,服藥後情況更差。這往往又是病人放棄治療的另一個原因。

第三,自殺傾向。憂鬱症病人本身是有自殺風險,不論是年輕人或長者,在治療初期,我們要特別注意病人的自殺傾向。因為,如前所述,抗憂鬱藥需要二至三星期來發揮作用,但情緒在這三星期內有可能繼續轉差而令自殺機會增高。另外一些嚴重的憂鬱症患者,就算他們有自殺念頭,但因缺乏動力而未有付諸行動。但當治療開始有效,病人的動力增加了,但病情未完全好轉時,假如他們依然有自殺念頭,自殺行為便有可能出現。所以,在病人情緒穩定之前,我們都需要留意病人是否有自殺傾向。

所以,除非出現嚴重副作用,病人需要有耐心地定時服用抗憂鬱藥才能使藥物發揮作用;同時,我們也要時常留心病人是否出現自殺傾向。當自殺傾向或嚴重副作用出現時,請立即通知你的精神科醫生。